แบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงการใช้ประโยชน์ในที่ดินหรือสิ่งปลูกสร้าง
เขียนที่..............................................
วันที่................เดือน................................พ.ศ...........................
ข้าพเจ้า.................................................................อยู่บ้านเลขที่.........................หมู่ที่.....................
ถนน..................................................ตำบล...................................................อำเภอ...................................................
จังหวัด......................................................ขอยื่นแบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงการใช้ประโยชน์ในที่ดินหรือสิ่งปลูกสร้าง
ต่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
ดังมีข้อความต่อไปนี้
ข้าพเจ้ามีทรัพย์สินประเภท
1. ที่ดิน
จำนวน.............................แปลง ดังนี้
1.1 แปลงที่.................ตั้งอยู่หมู่ที่.........................ถนน.............................ตำบล.....................
อำเภอ..................................จังหวัด..............................................เลขที่โฉนดหรือหนังสือสำคัญ................................
เนื้อที่ดิน...............ไร่................งาน................ตร.ว.
เดิมที่ดินแปลงนี้ใช้ทำประโยชน์.................................................
บัดนี้
ที่ดินแปลงดังกล่าวใช้ทำประโยชน์.....................................................................................................................
ตั้งแต่วันที่....................เดือน........................................พ.ศ.........................
ฯลฯ
2. สิ่งปลูกสร้าง จำนวน.............................หลัง
ดังนี้
2.1
หลังที่...............ตั้งอยู่หมู่ที่.........................ถนน........................ตำบล...........................
อำเภอ................................จังหวัด..................................บนที่ดินเลขที่โฉนดหรือหนังสือสำคัญ................................
ขนาดพื้นที่สิ่งปลูกสร้าง....................ตร.ม.
เดิมสิ่งปลูกสร้างนี้ใช้ทำประโยชน์............................................................
บัดนี้ ที่ดินแปลงดังกล่าวใช้ทำประโยชน์.....................................................................................................................
ตั้งแต่วันที่.......................เดือน...............................พ.ศ...........................
ฯลฯ
3. อาคารชุด/ห้องชุด
จำนวน........................ห้อง ดังนี้
3.1
ชื่ออาคารชุด/ห้องชุด.....................................................เลขที่/ห้องที่...............................
ตั้งอยู่หมู่ที่..............ถนน...........................ตำบล..........................อำเภอ.............................จังหวัด............................
บนที่ดินเลขที่โฉนดหรือหนังสือสำคัญ...........................................ขนาดพื้นที่อาคารชุด/ห้องชุด.......................ตร.ม.
เดิมอาคารชุด/ห้องชุดนี้ใช้ทำประโยชน์...................................................................บัดนี้
อาคารชุด/ห้องชุดดังกล่าว
ใช้ทำประโยชน์............................................................................................................................................................
ตั้งแต่วันที่........................เดือน.....................................พ.ศ....................
ฯลฯ
(ลงชื่อ)................................................ผู้แจ้ง
(...............................................)
(ลงชื่อ)................................................เจ้าหน้าที่ผู้รับแจ้ง
(...............................................)
ตำแหน่ง..........................................................